「W改定で、対応することが多すぎる…」
「やらないといけないことはわかってるけど、何からしたらいいかわからない！」
「ほかのステーションはどうしているんだろう⁈」

訪問看護にも大きな変更がもたらされる、2024年の介護報酬＆診療報酬改定。
質の高いサービス提供を促進し、在宅移行の推進や24時間対応体制の充実、訪問看護の適正化などをめざした改定となっています。
訪問看護ステーションには、改定の流れや内容を理解し、これからの訪問看護の方向性を見据えた上で適切な対応を行うことが求められています。

忙しい日々の中で、W改定に対応すべきことはたくさんで、しかも複雑に感じますよね。
医療保険のオンライン資格確認・請求への対応とも重なり、改定への対応は後回し…という方もいるでしょう。

しかし、トレンドを理解し、ステーションの状況に合わせ優先順位をつけて1つ1つ前に進めることで対応していけるので大丈夫です‼

この記事を読んでわかること・できること 　・訪問看護のトレンド 　・必要な届出と提出期限、経過措置一覧表 　・減算リスクの回避 　・収益向上の可能性を探る 　・リハビリ関連の対応　など

対策を講じる中で、ステーションの強みを活かせる経営・マネジメントについても振り返られるよう深掘りしていけるものとなっています。

今すぐ対応すべきこともありますので、ぜひ参考にしてください。

訪問看護のトレンドを読み、改定に対応する

今回はW改定となるため、居宅サービスや訪問サービスなどいずれの分野においても医療と介護の連携についての改定がなされています。そのほかには訪問看護の質向上、ICT化による業務の効率化や働き方改革のための改定がされます。

特筆すべき点は、介護保険の減算です。業務継続計画作成と高齢者虐待防止措置が実施できていない事業者には減算がなされます。そのほか、理学療法士などリハビリ職による訪問看護の提供状況を適正化するための措置としても減算が導入されます。
医療保険においても、同一建物の利用者の割合が高いケースなどで評価が下げられることとなりました。

在宅での医療ニーズが高まるなか、政府は、専門性など質の確保と同時に持続性を訪問看護に求めていることがわかります。

これらのトレンドを読んだうえで、以下の2点について対応を進めていくことが重要です。

1. 新設加算の算定による収益向上の可能性
   
   新設加算の算定に向けた体制整備を計画的に進めていくことが重要です。
   加算の算定による収益増加は、利用者や地域のニーズ、訪問看護ステーションの体制などによって異なります。利用者や地域のニーズを適切に把握し、加算の算定に必要な人員配置や体制整備を行った上で、加算の算定を進めていきましょう。

2. 減算リスク回避のための体制整備
   
   加算による収益増加の一方で、リハビリ職の訪問回数が看護職を超えた場合の減算や、高齢者虐待防止措置の未実施などによる減算リスクも存在します。減算の適用は、収益面でマイナスの影響を与えるため、確実に回避する必要があります。
   
   体制整備を通じて、収益面でのマイナスの影響を回避するとともに、サービスの質の向上と信頼性の確保を図っていくことが求められます。

2024年 W改定の対応に必要な届出一覧

今回のダブル報酬改定に対応するために必要な届出、提出期限、経過措置は次のとおりです。

まずは減算リスクを回避

まずは、介護保険においてそれぞれ所定単位数の100分の1に相当する単位数が減算となる、以下の2つについて対応しましょう。

高齢者虐待防止措置の実施（介）（医）

高齢者虐待防止措置は、高齢者の尊厳を守り、虐待を防止するための組織的な取り組みです。経過措置を経て、2024年6月から介護保険において完全義務化されます。
介護保険においては届け出ないと減算となるため、6月に間に合わせるためには5月15日までに届け出が必要です。
過ぎている場合も、できるだけ早く体制を整備して届け出ましょう。
（なお、医療保険においては経過措置が設けられ、2026年５月31日までの間努力義務となっています。）

高齢者虐待防止措置の実施を通じて、高齢者の尊厳を守り虐待を防止するとともに、サービスの質の向上と信頼性の確保を図っていくことが求められます。 

虐待防止のための以下の対策を講じることが求められます。

対策 　 　✓ 虐待防止のための委員会の設置 　✓ 虐待防止委員会の定期的な開催 　✓ 担当者の決定 　✓ 虐待防止のための指針の整備 　✓ 従業者に対する虐待防止のための研修の定期的な実施　 　✓ 委員会の内容を事業所職員に周知 　✓ 指針の整備 　✓ 定期的な研修 　✓ 運営規程への記載

小規模の事業所は、委員会の議事録を残したり、オンデマンド研修などを活用すると良いでしょう。
指針のひな型は各都道府県や自治体が出していることが多いので参考にしましょう。

業務継続計画（BCP）策定の第一歩（介）

感染症や災害等の発生時においても必要な訪問看護サービスを継続的に提供できるよう、体制を整備することが求められます。

業務継続計画の策定は2021年に義務化され、3年の経過措置が設けられていました。経過措置が終了となるこの2024年6月より、政府は未策定の場合介護報酬の減算に踏み切りました。
こちらは虐待防止措置とは異なり、訪問看護においては2025年3月31日までは減算されない経過措置が設けられています。
業務継続計画未策定減算の適用を避けるためには、2025年3月15日までに届け出が必要（2025年3月31日までは減算が適用されないため、2024年4月時点では届出は不要）です。

何をしていいかわからなかったり、業務の多忙で先延ばしにしていた事業所も、業務継続計画の策定に向けていよいよ動かなくてはなりません。
減算なので絶対にやらないといけないこととして早めに設定していきましょう。

策定は以下のようなプロセスで行います。

① 業務継続計画の策定体制の整備
② 業務継続計画の内容の検討と策定
③ 業務継続計画の周知と訓練の実施
④ 業務継続計画の定期的な見直しと改善

計画の策定には、厚生労働省や一般社団法人全国訪問看護事業協会からひな形が出されています。

しかし小規模ステーションにとっては負担が大きいと感じる方もいるでしょう。

筆者の調査において、大阪府看護ステーション協会が発表しているひな形が有用です。まずは事業所の所在地に関係する自然災害について、ステップ１に取り組み、策定しましょう。≫事業継続計画（地震編） – 大阪府訪問看護ステーション協会

私たちは、今も被災されている地域があり、そこに訪問看護があることを忘れてはなりません。
スタッフの安全を確保し、事業所の損害を最小限に抑え、地域住民へのケアを維持するために課されたミッションであると捉え、日ごろから災害に備えましょう。

次に加算の算定による収益向上の可能性を探る

基本報酬改定（介）

訪問看護の基本報酬の引き上げや、新設または見直しとなった加算の算定により、収益向上が期待できます。

基本報酬の引き上げは、訪問看護サービスの提供に必要な人件費や物価高などのコストを適切に反映するためのものです。しかし引き上げはわずかであり、例えば看護師による60分の訪問が1カ月に1,000回ある事業所では、2,000単位、つまり月額約2万円の売り上げ増加となります。実際には物価高に対応する程度といった引き上げ幅でしょう。

訪問看護ベースアップ評価料（医）

ベースアップ加算については、直接スタッフの収入に反映させるものとなっています。
ベースアップ評価料1の1.2%に届かない場合はベースアップ評価料2を使用します。

しかし手続きがかなり複雑で手間がかかるため、取得率がはあまり伸びていないのが現状です。
筆者の行ったアンケート（5月8日）によると100社のうち30社ほどが「取得する」、半数近くが「取得しない」、20社ほどが「迷っている」という回答でした。

訪問看護管理療養費の見直し（医）

月の初日

下記のいずれも診療報酬アップとなっています。

月の2回目以降

要件が変更となり、全ての事業所で届出が必要です（経過措置が設けられており、9/30までは1の基準に該当するとみなされ現行の報酬額のままです）。

算定要件は以下のとおりです。　

算定要件 　  •訪問看護管理療養費１の基準  利用者のうち、同一建物居住者であるものが占める割合が７割未満かつ次のイ、ロいずれかに該当する場合 イ 特掲診療料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の者及び特掲診療料の施設基準等別表第八に掲げる者に対する訪問看護について相当な実績を有すること。  ロ 精神科訪問看護基本療養費を算定する利用者のうち、GAF尺度による判定が40以下の利用者の数が月に５人以上であること。  • 訪問看護管理療養費２の基準  利用者のうち、同一建物居住者であるものが占める割合が７割以上であること、または当該割合が７割未満であって上記のイもしくはロのいずれにも該当しないこと。

つまり、重度者対応に消極的、または同一建物居住の利用者が多い場合の評価が引き下げとなります。

専門性の高い看護師の確保と育成（介）

新設の専門管理加算では、緩和ケアや褥瘡ケアなどの専門研修を受けた看護師や特定行為研修を修了した看護師の確保と育成に取り組みましょう。

≫関連記事：専門管理加算250単位／月　NEW

算定要件は、緩和ケア、褥瘡ケア、人工肛門ケア、または人工膀胱ケアに関する専門研修を受けた看護師、もしくは特定行為研修を修了した看護師が、指定訪問看護の計画的な管理を行った場合です。

つまり、全ての専門看護師や認定看護師の管理に対して加算できるわけではありません。

上記の専門性の高い看護師の確保と育成に向け、以下のような取り組みが考えられます。

専門性の高い看護師の確保と育成は、訪問看護ステーションの人材育成における重要な課題です。計画的な研修参加支援や、専門性の高い看護師の採用・定着促進に取り組み、専門管理加算の算定につなげていくことが期待されます。

何より専門管理加算の算定は、より質の高い訪問看護サービスを提供するために重要です。専門性の高いケアは利用者や関係機関の信頼を高め、またその他のスタッフにとっても大きな学びとなり、事業所に好循環をもたらします。

同時に、一定のコストがかかることも想定できるので、専門管理加算の算定による収益と体制整備に必要なコストを勘案しつつ、適切な経営判断を行うことが求められます。

24時間対応の即応体制整備（医）（介）

24時間対応体制の充実を図るために、夜間対応するスタッフの勤務環境に配慮しつつ、緊急時の対応体制を整備しましょう。

≫関連記事：24時間対応体制の充実

24時間対応の即応体制整備に向けて、まずは今回から見直された、「看護師と保健師以外の職員も利用者からの電話連絡を受けられるようにするかどうか」を検討する必要があります。

日中以外にリハビリ職員、事務職員なども電話対応・相談を受けるようにするかどうかは、実際のところは対応が分かれると予想されます。

看護師と保健師以外の職員も電話対応をするメリットとデメリットを以下に挙げます。

導入には一見デメリットが大きく感じるかもしれませんが、事業所によっては、長い目でみるとメリットの方が大きくなることもあります。

次に、緊急時の対応体制を整備しましょう。

24時間対応の即応体制整備は、在宅生活の安心を支えるうえで重要な課題です。
夜間対応するスタッフの負担軽減を図りつつ、緊急時の対応体制を整備することで、利用者により安心・安全な訪問看護サービスを提供していくことが期待されます。

なお、新設となった緊急訪問の上位加算の算定には、下のどちらかの体制を整えることが必須となっています。

• 夜間対応した翌日の勤務間隔の確保 
• 夜間対応に係る勤務の連続回数が2連続（2回）まで 

早期に体制を整え、介護保険、医療保険とも届出ましょう。

遠隔死亡診断補助加算（介）

離島など僻地に居住する利用者の遠隔死亡診断補助加算の算定に向けて、以下のような体制整備が必要となります。

• 情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護師の確保と配置
• 情報通信機器の整備と適切な活用体制の構築
• 主治医との連携体制の構築
• 利用者の居住地域が対象地域（特掲診療料の施設基準等 第四の四の三の三）であることの確認

口腔連携強化加算（介）

口腔連携強化加算の算定に当たっては、歯科医療機関との連携体制の構築が重要となります。

以下の3点の体制整備が必要となります。

①利用者の口腔の状態を確認するための体制の整備

⇒スタッフへ口腔状態の評価の必要性や評価方法を周知しましょう。
評価項目は以下の「口腔連携強化加算に係る口腔の健康状態の評価及び情報提供書」に記載のとおりです。

⇒訪問歯科は健康保険もしくは介護保険で規定される限られた少ない受診日数で対応します。情報を歯科医師に速やかに漏れなく伝達することができるよう、「〇月〇日、右上奥の歯肉から出血あり」というように簡潔に情報整理しておきましょう。その他の情報として、認知度や服薬状況も記載するとよいでしょう。

②歯科医療機関やケアマネージャーへの情報共有のしくみの整備

⇒情報共有する歯科医療機関とは、連携歯科医療機関だけでなく、これまで受診してきたかかりつけ歯科でも構いません。

③連携する歯科医療機関を確保し、連携する

⇒相談・受診可能な訪問歯科をあらかじめ調べて連携しておきましょう。

退院支援指導加算の見直し（医）

医療ニーズの高い方で退院日に長時間の訪問を要する場合、訪問回数が複数回になるケースが多いことから、複数回の退院支援指導の合計時間が90分を超えた場合にも加算を算定できるようになりました。

緊急訪問看護加算の見直し（医）

緊急の訪問を適切に提供する観点から、月に15日目以降の緊急訪問の加算が引き下げられます。
また、要件に以下の2点が追加となり、記録書と明細書に残す必要があります。

1. 日時、内容および対応状況を訪問看護記録書に記録すること
   ⇒緊急訪問の訪問看護記録はこれまでも行っていたと思います。漏れがないかチェックしましょう。
   
2. 理由を訪問看護療養費明細書に記載すること（様式が現時点でまだ発表されていません。）

リハビリ関連の対策（介）

今回の改定で訪問看護のリハビリの単価が事業所によっては減算となります。

理学療法士の訪問回数が看護職員の訪問回数を超えた場合や、緊急時訪問看護加算、特別管理加算および看護体制強化加算をいずれも算定していない場合のリハビリは、適切な訪問看護の介入がなされていないとういう評価です。

減算を避けるためには、以下のような取り組みが必要となります。

減算は、収益面でマイナスの影響があります。減算の適用を避けるためには、適切な人員配置と訪問看護計画の作成、医療ニーズの高い利用者への対応体制の整備などが不可欠です。

訪問看護のリハビリの扱いについては兼ねてより議論されていました。

訪問看護におけるリハビリの役割は利用者にとっても事業所の安定化にとっても重要であるという考えもあります。地域によっては訪問看護からのリハビリが必要である場合もあります。
今後のリハビリ運用や給与などの扱いに関しては事業所としても議論と対策を尽くす必要がありそうです。

法改定で減算とはなりましたが、「地域の利用者の在宅療養の支援」がミッションであることは変わりません。
事業所都合で利用者にとって必要のない加算をつけられたり減算を回避するため必要な支援ができなくなることは本末転倒であり、悩まれる管理者も多いでしょう。

私たちは、国が定めた法改定に対し時代の流れに合わせて訪問看護事業を経営し、かつ利用者に喜んでいただかないといけません。
ここで、事業所の理念といった軸が大切になってくるのではないかと思います。

その他の対策

身体的拘束等の適正化の推進（介）（医）

身体的拘束等の適正化は、高齢者虐待防止措置同様、利用者の尊厳を守るための重要な取り組みであると同時に、訪問看護ステーションの信頼性を高めるための取り組みでもあります。

当然のことながら原則身体拘束等は禁止です。
緊急やむを得ない状況で身体的拘束等を行う場合には、以下を訪問看護記録に残すことが義務付けられました。

• その態様および時間
• その際の利用者の心身の状況
• 理由

利用者の尊厳を守り、身体的拘束等を行わないケアを実現するためには、スタッフへの周知や研修といった組織的な取り組みが不可欠です。

書面掲示事項のウェブサイトへの掲載（介）（医）

運営基準省令上、事業所の運営規程の概要などの重要事項などについて、「書面掲示」に加え、インターネット上で情報の閲覧が完結するよう、ウェブサイトに掲載・公表することが原則必須となります。

この制度は2025年5月31日まで経過措置期間が設けられています。
自社のホームページがある場合は、記載が必要です。
ホームページがない場合、介護保険においては、介護サービス情報公表システムに掲載することになることが考えられます。医療保険においては、自らの管理するウェブサイトを有しない保健医療機関は対象外と記載されています。

政府が原則デジタル化を掲げている以上、時代の流れとしても、今後もホームページは必要な場面が増えてくることが予想されます。情報公開だけでなく自社の強みや特徴をアピールできるため、利用者獲得、採用のためにもホームページは有用でしょう。

テレワーク（介）

テレワークについては、以下の取扱いとなります。

テレワークを行う場合には、以下の要件を満たす必要があります。

• 利用者の保護に欠けることがないこと。
• テレワークを行う職員に対して、適切な指示や管理を行うことができる体制が整備されていること。
• 利用者のプライバシーや個人情報の保護に配慮すること。
• 利用者に対するサービス提供に支障がないよう、必要な体制を整備すること。

訪問看護においては事務作業や朝礼、ミーティングなどでテレワークが活かせます。
テレワークの活用によって、スタッフの働き方の柔軟性・効率化を高めることが可能となります。一方で、利用者の保護やサービス提供体制の確保に十分に配慮する必要があるでしょう。

テレワークの導入に当たっては、以下のような取り組みが考えられます。

テレワークの活用は、訪問看護ステーションの働き方改革の一環として期待されるものです。テレワークの適切な活用を通じて、職員の働きやすい環境づくりと、質の高い訪問看護サービスの提供を実現していくことが求められます。

別表第8の見直し（医）

別表第８に、以下が加わりました。

特に今後増加が見込まれている重症心不全の方に医療保険適用で介入し、週4回以上訪問できるなど心不全ケアの幅が広がります。

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まとめ

今回の改定では、訪問看護の質の向上と持続可能な事業運営の両立が求められています。皆様のステーションの強みを活かしつつ、改定への適切な対応を行うことが重要です。

改定への対応は難しい面もありますが、皆様のステーションの強みを活かすマネジメントと経営判断が重要です。
算定料アップは利用者の自己負担が上がることになります。事業所都合での算定は、今後の改定で見直されていくでしょう。一人当たりの生産性を上げ、正しい請求で報酬を得ることが、限られた人数で売上を確保するためのカギとなります。

この記事が、貴ステーションの強みを活かすマネジメント・経営のヒントになれば幸いです。
皆様のステーションが、地域包括ケアの要として「その人らしく生きる」支援を継続できるよう、一緒に頑張っていきましょう。
最後まで読んでくださり、ありがとうございました。

（なお、記事の内容は2024年5月初旬時点での情報をもとにしています。最新情報は、厚生労働省や各団体のまとめページよりご確認いただけます。）

参考ページ：

・厚生労働省「令和６年度診療報酬改定について」

・厚生労働省「訪問看護ステーションの基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて」　

・厚生労働省「令和６年度 集団指導」

・厚生労働省「訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法の一部改正に伴う 実施上の留意事項について 」

・厚生労働省「令和６年度診療報酬改定の概要【在宅（在宅医療、訪問看護）】」

・厚生労働省「令和６年度診療報酬改定の概要【賃上げ・基本料等の引き上げ】」

・厚生労働省「令和６年度診療報酬改定の概要【同時報酬改定における対応】」

・厚生労働省「令和６年度介護報酬改定について」

・厚生労働省「訪問看護　参考資料」

・厚生労働省「ベースアップ評価料の算定見込みの計算」

・全国訪問看護事業協会「令和6年度診療報酬改定まとめ」

・日本訪問看護財団「令和６年度報酬改定関連」

特別訪問看護指示書は、頻回な訪問看護が必要となった場合に、医療保険下で重要な役割を果たします。
でも、いざ発行となると、その交付条件や対象となる症状、月をまたいだ場合の取り扱いといった実務上の細かな問題など、わからないことも多いですよね。

この記事では、以下の内容を、現役訪問看護師である筆者が実体験もふまえてわかりやすく解説します。

ぜひ最後まで読んで、訪問看護ステーションの管理に役立ててください。

訪問看護における特別指示書とは？医療保険での役割を解説

特別指示書（特別訪問看護指示書・特指示）とは、病状急変、終末期、退院直後などに、通常の訪問看護指示書とは異なる条件で発行される指示書です。
主治医が診療に基づき、患者の病状や症状に応じて、一時的に頻回な訪問看護が必要と判断した場合に交付されます。

特別指示書の主な役割は、以下の3点にまとめられます。

1. 医療ニーズの高い利用者に対して、訪問看護の回数や時間を柔軟に設定できること
2. 在宅での療養生活を支援し、症状悪化や再入院を防ぐことができること
3. 訪問看護ステーションが、医療保険に基づいた適切な報酬を受けられること

つまり、特別指示書は、重度の医療ニーズを有する利用者の在宅療養を支えるための重要なツールといえます。
　

特別指示書のルール

頻回な訪問を必要とする場合に発行される特別指示書には、以下のようなルールが定められています。

通常の訪問看護指示書との違い

通常の訪問看護指示書と特別訪問看護指示書の主な違いは、指示期間と頻度に関する指示内容にあります。

指示期間の違い

通常の指示書が最長6ヶ月であるのに対し、特別指示書の有効期間は最長14日間と短くなっています。

訪問回数と時間の違い

通常の訪問看護指示書では週3回までの訪問看護が利用できます。これに対し、特別指示書では週4回以上の頻回な訪問が指示されます。

また、1日に複数回の訪問、週に1回に限り90分を超える長時間訪問が可能になります。

なお、複数の訪問看護ステーションを利用することも可能です。

これらにより、より集中的かつ継続的なケアを提供することができるのです。

2カ所の訪問看護ステーションを利用できる場合

• 厚生労働大臣が定める疾病等の利用者（別表7、別表8）
• 訪問看護指示書の交付の対象者であって、週4日以上の訪問看護が計画されているもの。

3カ所の訪問看護ステーションを利用できる場合

• 厚生労働大臣が定める疾病等の利用者（別表7、別表8)であって、週7日の訪問看護が計画されているもの。
  
  

適用保険の違い

特別訪問看護指示期間は、介護保険対象の利用者の場合でも、医療保険による訪問看護に切り替わります。
急性増悪の症状が改善し、指示期間を訂正してもらった場合は、介護保険による訪問看護に戻ります。

いずれにせよ、特別訪問看護指示書に基づく訪問看護は、通常の訪問看護とは異なる高度な医療ニーズに対応するためのサービスであるといえます。

≫関連記事：【訪問看護で医療保険が適用となる条件まとめ。】

≫関連記事：【訪問看護における「別表7」を徹底解説】

医療保険下で特別指示書が交付される条件

特別指示書の交付要件と対象となる症状・状態

　
特別指示書が交付される主な要件は、以下の通りです。

これらの要件に該当する利用者は、いずれも医療ニーズが高く、在宅での療養生活を送るために手厚い訪問看護サービスが必要とされる方々です。

それでは、上の4つについて具体的に解説します。

1. 慢性疾患の急性増悪時には、重症化を防ぐために頻回の対応を必要とする場合があります。
   例えば、COPDの患者が呼吸困難を訴えている場合や、心不全の患者が体重増加や浮腫を認める場合などには、頻回の訪問看護介入が求められます。
   
   管理者の方で悩む方が多いのは、どんな疾患でも対象となるのかという点ではないでしょうか？
   結論からいうと、どんな疾患でも対象になります。
   特別指示書の対象となるのは症状や状態であり、疾患ではありません。
   
   例えば筆者の訪問看護ステーションにおいても、感染症状があって自分で水分補給が出来ない、栄養が取れない…というような状態で利用者の生活が破綻してしまうリスクがある場合があります。そのような時は、利用者の希望に寄り添いながら医師に報告して特別指示書の交付を依頼し、一時的に頻回に訪問しています。

2. 終末期の利用者に対しては、症状コントロールや苦痛緩和のために、頻回な訪問看護が欠かせません。疼痛管理や呼吸困難への対応、家族ケアなどを集中的に行う必要があります。
   
   がん末期の方は別表7に該当し、特別指示書がなくても頻回の訪問が可能です。
   
   
3. 退院直後は、病状が安定するまでの間、頻回な訪問看護を必要とすることがあります。特に、手術後まもなくの退院や、長期入院後の退院は、在宅療養への移行期に集中的なケアが求められます。
   
   
4. 褥瘡は、重度化すると治癒が難しくなり、利用者のQOLを大きく損ねます。深さが真皮に達するような褥瘡がある場合は、週に4回以上の訪問看護を行い、適切なケアを行うことが重要です。
   気管カニューレの定期的な管理と観察のため頻回な訪問が必要な場合も、特別指示書の対象となります。
   

特別指示書の交付要件は、利用者の医療ニーズに基づいて設定されていますね。
医療ニーズが高く、頻回な訪問看護を必要とする利用者に対し、適切なサービスを提供するための指標となっていることがわかります。

褥瘡や点滴・注射など特定の症状や医療処置が必要な場合

　
特別指示書の対象となる具体的な症状や医療処置には、以下のようなものがあります。

– 中心静脈栄養や点滴・注射など
– ターミナルケアや疼痛コントロール
– 真皮を越える褥瘡の処置
– 気管カニューレからの吸引

これらの症状や医療処置を有する利用者は、特に高度な医療ニーズを有しているといえます。訪問看護ステーションは、これらの利用者に対して、適切な処置や管理、ケアを提供できる体制を整える必要があります。

医療保険下で特別指示書が交付される際の流れ

主治医の判断と指示、医療機関との連携方法

　
特別指示書の交付は、主治医の判断と指示に基づいて行われます。主治医は、患者の症状や状態を評価し、特別指示書の必要性を判断します。

訪問看護ステーションは、医療機関と密接に連携を取り、利用者に関する情報を共有することが重要です。
具体的な連携方法としては、以下のようなものがあります。

– 定期的なカンファレンスの実施
– 訪問看護報告書の提出と共有
– 電話や面談による情報交換
– 医療機関の多職種との連携

特に、利用者の状態が変化した場合や、新たな医療処置が必要となった場合などには、速やかに主治医に報告し、指示を仰ぐ必要があります。

特別指示書の交付手続きとステーションの対応

　
特別指示書の交付手続きは、以下の流れで行われます。

1. 主治医が診療に基づき特別指示書の必要性を判断
2. 主治医が特別指示書を作成し、訪問看護ステーションに交付
3. 訪問看護ステーションが特別指示書を受理し、内容を確認
4. 訪問看護ステーションが利用者・家族に説明し、同意を得る
5. 訪問看護ステーションが訪問看護計画を作成し、サービスを開始

訪問看護ステーションは、特別指示書を受理したら、速やかに対応することが求められます。
まず、指示書の内容を確認し、必要な人員や物品、体制を整える必要があります。

また、利用者・家族に対しては、特別指示書に基づく訪問看護サービスの内容や料金体系などについて、丁寧に説明し、同意を得ることが重要です。

その上で、適切な訪問看護計画を作成し、サービスを開始します。
計画の作成にあたっては、主治医の指示内容や利用者の状態、家族の意向などを十分に考慮する必要があります。

特別指示書の交付からサービス開始までの一連の流れを円滑かつ確実に進めることが、訪問看護ステーションに求められる重要な役割といえるでしょう。

記録など文書への記載、主治医への報告

令和3年厚生労働省発表の「訪問看護療養費の取扱いの理解のために」には、特別指示書に関して以下のように記載されています（抜粋）。

・特別訪問看護指示書交付時においても症状及び心身の状態の変化など踏まえ、頻回な訪問看護の必要性について相談をし、その結果を記録書に記入しなければならない。

 ・ 特別訪問看護指示書が交付された利用者に対する指定訪問看護については、 当該利用者の病状などを十分に把握し、一時的に頻回に指定訪問看護が必要な理由を訪問看護記録書に記録する。 

・ 特別訪問看護指示書が連続して交付されている利用者については、その旨を訪問看護療養費明細書に記載する。

訪問看護記録は、実施したサービスの内容や利用者の状態、評価などを記載するものです。的確かつ漏れのない記録を作成することが重要です。

また、主治医への報告も欠かせません。訪問看護の実施状況や利用者の状態変化などは、適宜主治医に報告し、指示を仰ぐ必要があります。
主治医との連携を密にすることで、利用者の状態に応じた適切な訪問看護サービスを提供することができるのです。

訪問看護ステーションは、これらの記録と報告を確実に行うことで、特別指示書に基づく訪問看護サービスの質を担保することができるといえます。

頻回な訪問が必要になった理由や、主治医に相談した旨を、訪問看護記録に残さないといけないのですね。スタッフへの教育が必要ですね。

医療保険における特別指示書による訪問看護のサービス内容

特別指示書による訪問看護の期間

特別指示書の延長

特別指示書の有効期間は最長14日間で、特例を除き月1回までの発行のルールで、延長はありません。

14日以上にわたって継続して頻回な訪問が必要な場合は、改めて主治医の指示を受ける必要があります。これは、長期間にわたる頻回の訪問看護が、利用者の状態に適しているかどうかを確認するための措置といえます。

月1回14日までというルールに従っていれば、毎月の交付は可能です。

訪問看護ステーションは、主治医の指示内容を踏まえつつ、利用者の状態や必要性に応じて、適切な訪問回数を設定する必要があります。
　

特別指示書が1月に2回交付できる要件

特別指示書は、原則1人につき月に1回限り交付が基本ですが、指示書の交付回数の特例として、以下の場合は月に2回まで交付することができます。

月に2回交付できるということは、これら２つの状態にある方は一時的ではなく常時頻回な訪問を必要していると判断されれば、いつでも頻回に訪問看護を受けられますね。

特別指示書の連続、月をまたぐ場合の取り扱い

月をまたいで特別指示書が発行された場合は、前月からの持ち越し指示期間に加えて改めて特別指示書の交付を受けられます。

例えば、1月25日から2月7日までの指示書が発行された場合、2月8日から2月21日まで連続して特別指示書の交付ができます。

特別指示書が連続して交付されている利用者については、その旨を訪問看護療養費明細書に記載する必要があります。

訪問看護ステーションは、特別指示書の有効期間や月をまたぐ場合の取り扱いを、正しく理解しておく必要がありますね。
そして、適切な訪問看護サービスを提供し、確実に訪問看護費を算定することが大切だとわかりました。

特別指示書による訪問看護の料金体系

特別指示書による訪問看護基本療養費の報酬は、週3日目までと週4日目以降で費用が異なります。
具体的には週4日目以降の方が1回あたり500円～1,000円高く設定されています。例えば訪問看護基本療養費(Ⅰ)では、看護師の場合、週3日目までが5,550円、週4日目以降が6,550円です。

また特別指示書による頻回な訪問看護は、加算として通常の訪問看護よりも高い報酬が評価される場合があります。

具体的には、特別指示書による訪問看護の場合、以下のような加算が算定可能な場合があります。

– 難病等複数回訪問加算
– 長時間訪問看護加算
– 複数名訪問看護加算
– 特別管理加算

これらの加算は、特別訪問看護指示書に基づく訪問看護の特性を反映したものといえます。

例えば、特別管理加算は、特別な管理を必要とする状態の利用者に対する訪問看護に対して算定されます。また、長時間訪問看護加算は、1回の訪問看護の時間が90分を越える場合に算定可能です。

≫関連記事：特別管理加算とは？

頻回の訪問やこうした加算により、特別指示書による訪問看護は、通常の訪問看護よりも高い収益を得ることができます。訪問看護ステーションにとって、特別訪問看護指示書の交付は、収益増加の機会といえるでしょう。

ただし、特別訪問看護指示書による訪問看護を提供するためには、それに見合った体制の整備も必要となります。具体的には、以下のような対応が求められます。

– 24時間対応の体制整備
– 特別な管理や医療処置に対応できる人材の確保と教育
– 必要な医療機器や医療材料の準備
– 主治医や医療機関との連携体制の強化

こうした体制の整備を進めることで、特別訪問看護指示書による訪問看護を積極的に受け入れることができるようになりますね。そして、それが収益の増加につながっていきますね。

特別指示書がもたらす利用者と家族へのメリット3つ

1.医療保険による在宅療養生活の安心感と継続性の向上

特別指示書による訪問看護は、医療的ニーズの高い利用者の在宅療養生活を支えます。頻回かつ集中的な訪問看護により、利用者や家族の安心感が高まり、在宅療養の継続性も向上します。

特別指示書による訪問看護は、利用者や家族の在宅療養に対する不安を軽減し、安心して療養生活を送ることを可能にする重要なサービスといえますね。

2.症状悪化時の迅速な対応と重症化予防

　
特別指示書が交付される利用者は、急速に症状が変化しやすい状態であることが多いです。訪問看護師による頻回な訪問により、状態変化を早期に発見し、的確なアセスメントと適切な処置を行うことが可能となります。また、必要に応じて主治医や医療機関との連携も速やかに図ることができます。

頻回な訪問による対応力の高さにより、重症化を防ぎ、利用者のQOLの維持・向上にもつながりますね。

3.家族の介護負担の軽減と支援

特別指示書による頻回な訪問看護は、家族の介護負担を大幅に軽減します。医療ニーズの高い利用者の在宅療養においては、家族だけでは対応が難しい医療処置や専門的なケアを訪問看護師が担うことで、家族は安心して介護に専念できます。

また、訪問看護師による相談支援や指導・助言は、家族の精神的な負担を軽減し、介護力を高めることにもつながります。

筆者が勤務する訪問看護ステーションでは、退院後に胃瘻の手技に不安を感じていたご家族のケースがありました。主治医から特別指示書を交付していただき、2週間にわたって訪問看護師が頻回に訪問することで、ご家族が自信を持って胃瘻の手技を行えるようになりました。

特別指示書による訪問看護は、家族に対する支援を通じて、在宅療養を支える重要なサービスといえますね。

まとめ：医療保険における特別訪問看護指示書の重要性と適切な活用に向けて

特別指示書は、医療保険下で提供される訪問看護サービスの重要なツールです。頻回な訪問を必要とする医療ニーズの高い利用者に対して、適切な訪問看護サービスを提供するための指標となります。

訪問看護ステーションは、特別指示書の意義と役割を正しく理解し、適切に活用していくことが求められます。指示書の内容の確認、訪問看護計画の作成、訪問看護の実施と記録、主治医との連携など、一連の流れを確実に実施することが重要です。

そして、特別指示書による訪問看護を通じて、利用者や家族の在宅療養生活の質の向上に寄与するとともに、自らのステーションの発展につなげていくことが期待されます。

この記事が、特別指示書の理解と活用の一助となり、訪問看護ステーションの質の高いサービス提供に役立つことを願っています。

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最後までご覧くださりありがとうございました。

変化する社会のニーズに対応し、質の高いケアを提供するために、精神科訪問看護の実情を反映した制度や診療報酬が次々に改訂されています。

精神科訪問看護を行うにあたっては、様々な要件もあり、少し難しく感じる方もおられるかもしれません。
今回は、精神科訪問看護の算定要件について、わかりやすくお伝えします。
精神科訪問看護の開始を検討されている管理者の方は、最後まで読んでぜひ参考にしてみてください。

精神科訪問看護基本療養費算定要件

【精神科訪問看護基本療養費】とは、精神疾患のある利用者様やご家族に対して訪問看護を行った場合に給付される費用です。

精神疾患のある利用者に訪問看護を行うには、以下の４つの算定要件があります。

①⇒精神科を標榜する保険医療機関において精神科を担当する医師から交付を受けた精神科訪問看護指示書に基づき実施（開始）する。

②⇒基準に適合しているとして地方厚生（支）局長に届け出た指定訪問看護ステーションのみが算定できる。

③⇒精神疾患を有する者への看護について相当の経験を有する保健師、看護師、准看護師、又は作業療法士が指定訪問看護をする必要がある。

④⇒精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ）及び（Ⅲ）を算定する場合には、訪問看護記録書、訪問看護報告書及び訪問看護療養明細書に、月の初日の訪問看護時におけるGAF尺度により判定した値を記載する。

（出典：令和３年度 厚生労働省近畿厚生局　訪問看護療養費の取扱いの理解のために）

精神科訪問看護基本療養費の届出

【精神科訪問看護基本療養費に係る届出】は、訪問看護ステーションの所在地を管轄する地方厚生（支）局長に対し、届出書を提出します。

様式は各地方厚生局HPからダウンロードできます。

届け出を行った職員以外が訪問しても算定はできません。（ただし、複数名訪問の同行者に限ってはその限りではありません。）

人員が追加になった場合には、追加後の担当者を含めた全員の氏名・ 経験等を記載し変更を届け出る必要があります。

精神科訪問看護基本療養費の資格要件

精神科訪問看護基本療養費の届出要件である、精神疾患を有する者に対する看護について相当の経験を有する保健師、看護師、准看護師または作業療法士は以下のいずれかを満たす必要があります。

1. 精神科を標榜する保険医療機関において、精神病棟又は精神科外来に勤務した経験を１年以上有する者  
2. 精神疾患を有する者に対する訪問看護の経験を１年以上有する者
3.  精神保健福祉センター又は保健所等における精神保健に関する業務の経験を１年以上有する者 
4. 国、都道府県又は医療関係団体等が主催する精神科訪問看護に関する知識・技術の習得を目的とした 20 時間以上を要し、修了証が交付される研修を修了している者。

精神科訪問看護では、理学療法士、言語聴覚士は対象になりません。

研修について

精神科の経験や精神疾患の方への訪問看護の経験、精神保健に関する経験がない職員は、「国、都道府県又は医療関係機関団体等が主催する精神保健に関する研修」を修了することで、算定要件を満たすことができます。

研修は各都道府県の協会や団体が開催しており、オフラインorオンライン形式、日程が決まっているものor期間内いつでも受けられるものなど様々です。

受講時間はおよそ20時間〜23時間、受講期間は3日間ほどとなっています。

研修内容は以下のとおりです。

• 精神疾患を有する者に関するアセスメント 
• 病状悪化の早期発見・危機介入 
• 精神科薬物療法に関する援助 
• 医療継続の支援 
• 利用者との信頼関係構築、対人関係の援助 
• 日常生活の援助 
• 多職種との連携 
• ＧＡＦ尺度による利用者の状態の評価方法 

（出典：令和2年厚生労働省　訪問看護ステーションの基準に係る届出に関する手続きの取扱いについて）

講師陣など特長ある研修を開催しているものもありますので、ぜひご都合に合った研修を調べてみてください。

精神科訪問看護療養費の算定について

ここからは、精神科訪問看護で算定できる【精神科訪問看護療養費】について解説します。

精神科訪問看護療養費のしくみ

精神科訪問看護療養費は、医療保険適用となります。

精神科以外の訪問看護療養費と同様のしくみですが、以下の青枠で囲った部分の、精神科訪問看護基本療養費とそれぞれの加算が異なります。

精神科訪問看護療養費と加算一覧

精神訪問看護基本療養費、訪問看護管理療養費、訪問看護情報提供療養費、訪問看護ターミナルケア療養費と、それぞれの加算一覧は以下のとおりです。

精神科訪問看護基本療養費の算定要件

精神科訪問看護基本療養費は(Ⅰ)から(Ⅳ)まであります。
(精神科訪問看護基本療養費(Ⅱ)は2018年(平成30年)4月改定で廃止されました。)

精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ)および(Ⅲ)については、訪問看護を実施した者の職種や人数によって費用が異なります。

精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ) とは？

同一建物居住者以外に対して精神科訪問看護を行った場合に算定する療養費です。

准看護師による場合とそれ以外の職種で区別されています。

精神科訪問看護基本療養費(Ⅲ) とは？

同一建物居住者に対して精神科訪問看護を行った場合に算定する療養費です。
精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ)同様に、准看護師による場合とそれ以外の職種で区別されています。

同一日に「2人まで」か「3人以上」かで費用が異なります。
2人までは、精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ)と同じ設定額です。

精神科訪問看護基本療養費(Ⅳ)とは？

入院中に、退院後訪問看護を受けようとする方が、在宅療養に備えて一時的に外泊(1泊2日以上)をする場合に、入院中１回に限り算定できる療養費です。

ただし、特掲診療料の施設基準等別表７と別表８に掲げる、末期の悪性腫瘍や多発性硬化症などの難病等の利用者については、入院中２回まで算定できます。

なお、精神科訪問看護基本療養費(Ⅳ)を算定する場合は、同一日に訪問看護管理療養費は算定できません。

精神科訪問看護基本療養費の加算

精神科訪問看護基本療養費には以下の7つの加算項目があります。

下線4の【複数名精神科訪問看護加算】以外の加算は、精神科以外の訪問看護基本療養費の加算と要件はほぼ同じで、金額も同額です。

なお、精神科訪問看護基本療養費には、【乳幼児加算(6歳未満)】の加算項目はありません。

精神科複数回訪問加算の算定要件は？

上記の加算項目４の、【複数名精神科訪問看護加算】は、精神科以外の複数名訪問加算とは算定要件が異なるため注意が必要です。

複数名精神科訪問看護加算では、
【同行職種】×【同一建物居住者の訪問人数】×【１日あたりの訪問回数】の３つの要件により加算額が設定されています。

異なる点を以下の表に示します。

なお、複数名精神科訪問看護加算は、30分未満の訪問では算定できません。

訪問看護管理療養費の算定要件とその加算

訪問看護管理療養費の算定要件と設定金額は、精神科以外の訪問看護と同じです。

加算項目は以下の9つです。
下線8の【精神科重症患者支援管理連携加算】以外は精神科以外の訪問看護管理療養費の加算項目と同じです。

精神科重症患者支援管理連携加算の算定要件は？

上記加算項目８の【精神科重症患者支援管理連携加算】は、重度の精神疾患患者が在宅で安定して過ごせるよう訪問看護ステーションの保健師、看護師、准看護師、作業療法士が保険医療機関と連携して行う訪問看護を評価する加算です。

算定項目には、【精神科在宅患者支援管理料2のイ】と【精神科在宅患者支援管理料2のロ】の2種類があり、月1回に限り算定できます。

精神科重症患者支援管理連携加算の算定要件は以下の通りです。

• 精神科訪問看護基本療養費、24時間対応体制加算、精神科重症患者支援管理連携加算の届出を地方厚生（支）局長に行っている。
• 利用者が保険医療機関において精神科在宅患者支援管理料2の算定対象者になっていて、その保険医療機関と訪問看護ステーションが連携している。
• 保険医療機関の職員と共同でカンファレンスを行う。
• 支援計画を以下のとおり策定する。
  • 保険医療機関と連携して設置する多職種チームに、保健師、看護師、作業療法士、精神保健福祉士のいずれか1名以上が参加する。
  • 利用者またはその家族の同意を得ている。
  • 利用者の病状、治療計画、直近の診療内容等緊急対応に必要な診療情報について随時提供を受ける。
    
    

【精神科在宅患者支援管理料2のイ】と、【精神科在宅患者支援管理料2のロ】の違い

次の１,２両方に該当する場合はイ、いずれかに該当する場合はロとなります。

1. 1年以上の入院歴を有する者、措置入院または緊急措置入院を経て退院した患者であり、都道府県等が精神障害者の退院後支援に関する指針を踏まえて作成する退院後支援計画に関する計画に基づく支援機関にある患者または入退院を繰り返す者
2. 統合失調で、統合失調症型障害もしくは妄想性障害、気分（勘定）障害または重度認知症の状態で、退院時または算定時におけるGAF尺度による判定が40以下の者

イとロそれぞれの算定要件は以下のとおりです。

精神科以外の訪問看護との違いまとめ

精神科訪問看護と、精神科以外の医療保険適用となる訪問看護の診療報酬算定要件の違いを以下の表にまとめました。

精神科訪問看護の自立支援医療制度について

自立支援医療（精神通院医療）は、精神疾患（てんかんを含む）で、通院による精神医療を続ける必要がある病状の方に、通院のための医療費の自己負担を軽減するもので、訪問看護療養費にも適用されます。

対象となるのは全ての精神疾患です。           　

症状がほとんど消失している方でも、再発を予防するために通院治療を続ける必要があると判断された場合は対象となります。

自立支援医療（精神通院医療）の自己負担額

自己負担は通常、1割負担になります。

所得に応じ1ヶ月の自己負担上限額が定められており、市町村住民税非課税世帯では、負担上限額は2,500円か5,000円です。

市町村民税課税世帯では、高額療養費の限度額が適用になります。

さらに、統合失調症などで、医療費が高額な治療を長期間にわたり続けなければならない方は【重度かつ継続】という区分が適用され、市町村民税課税世帯でも1か月当たりの負担上限額が5,000円から20,000円と軽減されます。

精神科訪問看護の算定要件についてよくあるQ&A

Q.精神科訪問看護は精神保健福祉士単独の訪問は可能ですか？

→精神保健福祉士(PSW)単独の訪問は、医療機関からの訪問看護では算定可能ですが、訪問看護ステーションからの訪問看護では精神科訪問看護療養費を算定できません。

しかしながら、PSWは医療と福祉のつなぎ役として、精神科訪問看護の導入まで等において在宅療養をする利用者・ステーション双方にとってメリットが大きく、今後単独訪問も可能になることを望む声が多く、要望が出されています。

Q.精神科訪問看護で30分未満の訪問の算定要件は？

→30分未満の訪問については、利用者に短時間の必要性があると医師が認め、精神科訪問看護指示書に明記されている場合のみ算定できます。

まとめ

今回は、精神科訪問看護の算定要件について解説しました。

精神障がい者が在宅で安心して暮らすため、利用者に寄り添い支援する精神科訪問看護は地域で重要な役割を担っています。

ぜひこの記事を活用し、精神科訪問看護の算定要件について理解を深めて下さい。

本記事で解説したように、精神科訪問看護では「複数回訪問加算」の条件や「自立支援医療（精神通院医療）」の公費負担など、精神科以外の訪問看護とは異なる複雑な算定ルールが存在します。これらを手作業で計算・管理すると、レセプト請求時のミスや業務負担増に繋がります。

「えがおDE看護」なら、複雑な請求業務も1つのメニューで完結します。

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