訪問看護計画書は利用者への適切なケア提供の鍵となる文書です。

この記事では、「訪問看護計画書」の効果的な書き方と活用法に焦点を当て、質の高い看護、さらには質の高いステーション経営に向けた具体的な手法を解説します。

計画書の役割や作成のポイントへ理解を深め、ぜひ活用してください。

訪問看護のニーズの変化と訪問看護計画書の重要性

医療の進化や高齢化社会の影響により、訪問看護の役割が大きく変わりつつあります。
訪問看護事業所数は、介護給付費等実態統計月報（令和4年10月審査分）によると、14,373か所（うち訪問看護ステーション数は13,059か所）となり年々増加してきました。
昨今ではサービス量の確保だけでなく、サービスの質が重視されるようになっています。

また在宅での医療ケアニーズも高まっており、質の高いケアの提供が求められています。

これらの変化に対応するために、訪問看護計画書の適切な活用が不可欠です。

訪問看護計画書の役割は以下のとおりです。

効果的なケアの提供: 訪問看護においては、利用者の状態やニーズに合わせた計画が重要です。訪問看護計画書は、それらの情報を整理し、看護師などが共通の目標に向けて連携するための基盤となります。 連携と情報共有: 訪問看護は複数の専門家やケア提供者と協力して行われることが一般的です。訪問看護計画書は利用者の医療履歴やケア内容を共有し、連携を円滑に進める手段となります。 評価と改善: 訪問看護計画書はケアの進捗をモニタリングし、評価の対象となります。これにより、ケアの質を向上させるための改善策が見つけられ、実施されることが期待されます。

利用者中心のケアを提供するため、重要なツールとなる訪問看護計画書。

利用者や家族のニーズや状態をアセスメントし、継続的かつ効果的な質の高いサービスを提供するために必要な情報を提供する文書です。

訪問看護計画書を適切に作成し活用することにより、利用者との信頼関係の構築や継続的な評価が可能になるのです。

訪問看護計画書作成の手順

訪問看護計画書作成についての？？

いつ作る？毎月必要？発行頻度は？

訪問看護計画書は、以下の場合に作成が必要です。

• 初回訪問時
• 利用者の状態に変化があったとき
• 主治医の指示に変更があったとき
• ケアプランに変更があったとき
• 保険が切り替わったとき
• 区分の変更があったとき
  

訪問看護計画書を作成する頻度については「定期的に」との記載はありますが、明確な定めはありません。 

主治医との密な連携を図るためにも、月に１回の頻度で作成し、月初めに提出・説明と交付を行う事業所が多いです。その他には、評価は毎月行い、状態の変化など変更がない限りは3ヶ月や半年で見直している事業所もあります。

なお、訪問リハビリでは3ヶ月毎の内容変更が義務付けられています。

誰が作る？

看護師または保健師が作成します。准看護師は作成できません。

また、訪問看護ステーションの管理者は訪問看護計画書および訪問看護報告書並びに訪問看護記録書の内容について十分な助言・指導など必要な管理を行うよう、厚生労働省より示されています。

利用者の同意は必要？

看護師が、訪問看護計画の原案について利用者または家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得たうえで利用者に交付します。

提出義務は？

主治医と連携を図り適切な指定訪問看護を提供するため、定期的に訪問看護計画書を主治医に提出しなければなりません。主治医への提出は、作成するたびに行う必要はなく、少なくとも月1回行うよう推奨されています（参考：令和3年4月版「訪問看護業務の手引」）。

実際の訪問看護計画書の書き方のステップ

訪問看護計画書の書き方について、厚生労働省の「訪問看護計画書等の記載要領等について」に基づき解説します。

① 利用者の基本情報

「利用者氏名」、「生年月日」、「要介護認定の状況」、「住所」の欄には必要な事項を記入します。

②看護・リハビリテーションの目標

主治医の指示書や訪問による利用者の療養状況を踏まえて看護およびリハビリテーションの目標を設定し、記入します。

利用者がどのように過ごしていくか、どのようになれば好ましいかという目標を設定しましょう。

③ 問題点・解決策・評価

看護・リハビリテーションの目標を踏まえ、訪問看護を行う上での問題点および解決策並びに評価を具体的に記入します。

問題点：今実際お困りの状況や、予防的な観点で起こる可能性などを挙げます。

解決策：どういったケアを行うかを具体的に書きます。

評価：計画した訪問看護を実施し、実際改善はみられたのか、悪化してしまったのか、問題点が改善したのであればその計画は終了でいいのか継続か、新しい課題が出てきたのかといった観点で評価します。

④ 衛生材料等が必要な処置

衛生材料等が必要になる処置の有無について〇をつけます。
また、衛生材料等が必要になる処置がある場合、「処置の内容」及び「衛生材料等」について具体的に記入し、「必要量」については１ヶ月間に必要となる量を記入します。

⑤訪問予定の職種

訪問予定の職種及びその訪問日について、利用者に分かるように記載します。
利用者の状態や提供するサービスの状況などによって、訪問予定の職種と実際に訪問を行う職種とが異なっても差し支えありませんが、利用者への十分な説明に努めましょう。
なお、看護職員のみによる訪問の場合には、当該欄の記載は不要です。

 （記載例１） １・８・15・22・29日：看護師 
４・11・18・25日  ：理学療法士又は作業療法士 

（記載例２） 看護職員 ：週に２回、月・金曜日に訪問
理学療法士：週に１回、木曜日に訪問 

⑥備考

利用者に対する訪問の計画、特別な管理を要する内容、他の保健医療または福祉サービスの利用状況、その他留意すべき事項などを記入します。

⑦ 作成者(介護保険の様式のみ)

作成者の氏名、職種を記載します。
訪問看護の一環としてのリハビリテーションの提供がある場合は、担当する理学療法士などの氏名、職種も記載します。

⑧ 事業所の署名押印

利用者へ交付する年月日、事業所名、管理者氏名を記入し、押印します。

効果的な訪問看護計画書立案のヒント

効果的な計画書を作成するために抑えておきたい２点を解説します。

ヒント１：指示書とケアプランをみる

訪問看護計画書は、訪問看護指示書やケアプランの内容に沿って計画を作成する必要があります。

医師が訪問看護が必要と認めたうえで指示書が発行されます。医療処置やリハビリの留意点などきちんと把握する必要があります。
例えば、安静度の指示がある場合、指示の安静度内で活動を促すような計画にしましょう。

訪問看護計画書とケアプランの違いは、ケアプランは利用者と家族の「どうしたいのか、どう過ごしたいのか」といった意向をもとに作られています。
そのケアプランの中で訪問看護が必要とされていますので、ケアプランで目指す方向をしっかり確認し、ケアプランに沿った訪問看護計画を立てる必要があります。

訪問看護指示書やケアプランの内容を確認し、利用者や家族をアセスメントしたうえで計画を立てましょう。

ヒント２：わかりやすい文章で書く

訪問看護計画書は、利用者と家族に説明し、同意をいただくことが必要です。
一般の方が読んで理解できる内容で、利用者と家族が受け入れやすい表現にすることが大切です。

例えば、認知症の人に「認知症があるので、問題行動がある」と記載すると、ご本人が不快な思いを抱かれるかもしれません。がん末期の方に「余命わずか」と表記することで不安を煽ることにつながりかねません。

訪問看護計画書を作成する際には、利用者と家族の現状のお困り事を整理し（＝問題点）、それに対してどのようなケアを行う（＝解決策）、といった書きかたをすることで、信頼関係の構築にもつながります。

具体的には、「恐れがある」「できていない」といった否定的な表現は避け、「することがある」「注意が必要である」などの表現を用いるとよいでしょう。
ご本人が自分のこととして読んだ時に嫌悪感や不安を抱きにくい表現で、なおかつ医療従事者としての視点を持ちつつ書きます。
計画書に書く際には少しぼんやりした表現にはなりますが、ケアの中ではしっかりと抑えていくことが必要です。

訪問看護計画書の記入のポイント

さまざまな場合の訪問看護計画書のポイントをご紹介します。

リハビリ

訪問看護におけるリハビリテーションでは、理学療法士などのリハビリ職と計画書を作成することもあります。
リハビリ職では生活機能や障害の分類ごとにアセスメントや計画を立案し、評価は度合いやスコアで行う方法がとられることが多いです。
訪問看護計画書では、計画の継続か変更が必要かといった評価も必要ですので、評価の仕方に注意しましょう。

評価に活用できる指標 スコアなどを用いたアウトカム評価は、経過や効果がわかりやすいためケアの質的向上をはかりやすく、また現場の負担軽減にもつながる点で、訪問看護においても今後質評価方法をシステム化し効率化することが期待されています。 褥瘡における DESIGN-R®2020やNPUAP-EPUAP分類、精神科におけるGAFスコア、疼痛の指標となるNRS(Numeric Rating Scale: 数値評価スケール)、Wong-Baker Face Scale(表情尺度スケール)などを使用している方もおられると思います。 今後はターミナルケア、家族介護力・家族機能などで訪問看護の特徴を考慮した統一した評価指標が必要であるとされています。

小児

小児の訪問看護計画書のポイントは以下の２つです。

成長に合わせたケアの方法の見直し

小児訪問看護では成長に合わせてケアの方法を再検討する必要があります。
例えば入浴介助では、利用者の体重増加に伴い、入浴環境や移動手段、介助人数の検討などが必要になります。利用期間が長期化することも多い中、適切なタイミングでの計画の見直しが求められます。

家族との信頼関係の構築

小児訪問看護では利用者本人だけでなく家族、特に主介護者となる人との信頼関係の構築が重要で、母親が主介護者となることが多いです。
母親はほぼ24時間子どものケアにあたっています。不安を抱えながら日々葛藤のなかにいる状況を理解し、受け止める姿勢で接することが重要です。
訪問看護計画においても、その思いを計画書に反映させた、家族ケア・家族指導の計画が求められます。

精神科

精神科訪問看護では計画書や報告書、看護記録の書式が通常の訪問看護の書式とは異なります。
GAF尺度を記載する項目や、要介護度の記載の代わりに詳細な日常生活について記載する項目、家族に関する項目、身体面の情報やリハビリテーションの経過の代わりに精神状態と日常生活の様子、家族やキーパーソンとの関係について詳しく記載する項目が設けられています。
実際には精神科訪問看護計画書では、精神科以外の訪問看護計画書と書式の名称が違うのみで、内容は同じです。

精神科の訪問看護計画書の作成では、最終的には利用者が症状のコントロールをしながら安全に生活できるような看護介入が必要であることを念頭におきアセスメントし、利用者と一緒に考えて計画を立て、評価・改善していくことが大切です。

利用者満足度アップにつながる！訪問看護計画書とPDCAサイクル

PDCAとは？

訪問看護事業所においてケアの質向上を図る方法の一つとして、PDCAサイクルの活用をご紹介します。
介護保険制度では、令和3年度からケアの評価システム「LIFE」に介護事業所がアウトカム評価におけるデータを提出してフィードバックを受け、PDCAサイクルを回して質の向上を図る仕組みが始まっています。
訪問看護事業所においてもケアのアウトカム評価からサービスの質向上を図ることは重要です。

PDCAサイクルを活用した質向上に取り組むことで、事業所には以下のようなメリットがあります。

訪問看護サービスの質が向上し、均一化がはかられることにより、利用者満足が図られる。 質が向上することで、訪問看護事業所のスタッフも自信を持ってサービスを提供できる。 連携先などの外部からの評価が高まる。例えば、「在宅看取りも安心して任せられる」「難しい事例にも対応してくれて信頼できる」と、信頼性が高まる期待ができる。

（引用：R4日本訪問看護財団「訪問看護事業所におけるPDCAサイクルを回しながら質向上を推進するための手引き」）

PDCAサイクルは繰り返し回してケアの質向上を図ります。

訪問看護のサービスの質を評価して改善すべき課題が明確になった後は、改善計画を立て(Plan)、それを実行して(Do)、再度評価し(Check)、また改善していく(Action)、という手順になります。

PDCAサイクルは看護過程の展開と同じものにあたり、このサイクルの中で示すP・C・Aが訪問看護計画書作成にあたります。

利用者のPDCA

利用者のPDCA(看護過程の展開)　について詳しく説明します。

　　　　　　　　

P

アセスメントし課題を抽出・看護計画の立案

①アセスメントし課題を抽出　
アセスメントでは主治医の指示書やケアプランからの情報に加え、初回訪問時に、心身の状況だけではなく、生活支援の視点で生活リズムや家族などの介護状況、住環境、利用者の思いや希望などを情報収集します。フェイスシートなどを用いると情報を網羅して収集することができます。
収集した情報をもとに総合的にアセスメントを実施し、利用者の課題や強みの抽出をします。

②訪問看護計画の立案
アセスメントの内容をもとに訪問看護計画書を作成します。看護目標や看護計画は、利用者や家族の希望・思いを尊重したものにします。

D

訪問看護の実施

Pで立案した目標に向けて、訪問看護計画に基づき、利用者や家族などのセルフケア能力を高める視点で、訪問看護を提供します。
利用者・家族と協働し、多職種と連携して訪問看護を実施します。

C

訪問看護の評価

目標に沿って定期的に利用者の状態を、改善・維持(安定)・悪化などで評価します。利用者の課題や訪問看護計画書の内容について評価します。

A

改善の検討・計画の修正と再計画

利用者・家族のニーズの変化や新たに発生した利用者の課題などについて、訪問看護計画の修正と改善を検討します。

PDCAの方法を確認した後は、以下のPDCAチェックリストを活用してみましょう。

確認事項をチェックしてみましょう。

P	アセスメントし課題を抽出・看護計画の立案 訪問看護指示書、ケアプラン、その他連携機関の情報を収集する 利用者の思い・希望を確認する アセスメント（身体・精神状況、コミュニケーション、認知機能、家族・経済などの社会面の状況、他のサービス活用）を実施する 看護計画を立案する利用者・家族などと計画を共有する
D	訪問看護の実施 計画にもとづくケアを実施する 実施した内容を記録する 多職種と連携する
C	訪問看護の評価 利用者の状態（改善・維持(安定)・悪化など状態の変化）を評価する 利用者の課題や訪問看護計画を評価する ケア内容が適切か評価する
A	改善の検討・計画の修正と再計画 利用者・家族の希望や思い、利用者・家族のニーズ（自己管理・自立の促進、適切なケア体制、本人の満足度・不安の解消・希望、社会参加など）を確認する ケア内容について改善できるところがないか検討する 訪問看護計画の修正または再計画を立案する

訪問看護計画書にPDCAサイクルを活用するための工夫

訪問看護計画書にPDCAサイクルをどのように活用しているか、事業所の取り組みをご紹介します。

• メッセージアプリの活用、入力の自動化 
  「メッセージアプリでの独自の掲示板で利用者の情報を共有しています。
  掲示板上でコミュニケーションをとり、その都度解決する仕組みです。
  訪問看護師が訪問で困ったことがあった場合には掲示板で連絡し、専門看護師が掲示板を確認し、その場で返信、フィードバック、電話をして解決を図っています 。
  また、メッセージアプリで共有したことは自動で記録システムに取り込むことができ、計画や報告書にもそのまま反映されるので同じ情報を入力や転記をせずとも1回の入力でOKです。」
• 統括看護師が訪問看護計画立案、相談対応に専念
  「統括看護師が全ての利用者の訪問看護計画を作成します。そこに訪問看護師が追記・変更をすることにより、状態に応じて計画をすぐに変更し、ケアを実施できる体制です。
  統括看護師が計画立案に専念していることで、訪問看護師から連絡があったその場で、訪問看護計画の修正とケアの変更もできます。
  訪問時に迷った時にすぐに相談できる体制があるため、訪問時に訪問看護計画とケアの変更を即時に実施できるのです。」
• ケア方法の統一（手順書）　
  「誰が訪問しても同じケアが実施できるよう手順書を作成しています。その際にはケアごとにかかる時間や使用する物品を示すことも大事です。創傷や褥瘡の処置については画像を活用しています。」
• 事例検討　
  「ケアとステーション両方の質向上のためには事例検討は重要です。
  事例検討では、困っていることやうまくいかなかった事例を検討することが多いですが、過去に提供したケアで、うまくいった事例（好事例）を振り返ることは、同じような症状や状態の利用者へのケアのヒントとなります。
  また好事例を振り返ることは、訪問看護職員のやる気やエンパワメントにもつながります。
  事例検討はランチタイムなどに行うなどして職員同志のコミュニケーションもはかっています。」
  
  

訪問看護計画書の作成にはソフトを活用しよう

訪問看護計画書は、訪問看護ソフト・システムの機能を活用して作成できます。
訪問看護支援システム「えがおDE看護」では、訪問看護計画書の作成において以下の特徴があります。

①疾患ごとにテンプレートを作成できる
②同じ疾患の利用者の計画書を検索、引用できる

その他にも一括印刷と選択印刷が可能であるといった便利な機能も備えています。
データがソフト内に残るためエクセルファイルなどでパソコンに保存して別で管理する必要もありません。

業務削減と質の高いケアの提供を実現するために、ソフトの機能を上手に活用しましょう。

訪問看護計画書のよくある質問

Q ケアマネへの提出は必要？

⇒訪問看護計画書は居宅介護支援事業所（ケアマネージャー）に提出する義務はありません。

なお、居宅サービス計画に基づき訪問看護を行い、 担当のケアマネジャーから訪問看護計画の提供の求めがあった場合は、提供に協力するよう努めるものとされています。

Q 署名の押印は必要？代筆はOK？

⇒訪問看護計画書への利用者の同意については、「同意は必要。手段の定めはない。」と記されており、厚生労働省の計画書書式にも署名押印欄はありません。
電子的な署名を含み自筆の署名がある場合には押印は不要と考えられます。

⇒代筆についても、上記の理由から、自筆の署名が難しい場合には代筆はやむを得ませんが、代筆であることを記載するとよいでしょう。

まとめ

～利用者満足度向上となる訪問看護計画書へ～

良好な訪問看護計画書により利用者との信頼関係構築や適切なケア提供につながり、ステーションの質向上にもつながります。
今後、訪問看護サービスにおいてもLIFE導入の可能性が検討されており、さらに質的向上が求められるでしょう。
今回の記事が、経営の鍵ともなる訪問看護計画書についての理解を深める助けになれば幸いです。

えがおDE看護は”電子カルテ機能”と”レセプト請求機能”に特化して、25年現場の声や複雑な制度に対応し続 けているので、訪問看護ステーション業務をお任せできます。

管理者の本来の使命であるステーション運営を通じた「良質な看護サービスの提供」 に当たり前に集中できる 毎日を実現します。是非お問い合わせください。

最後まで読んでくださりありがとうございました。